類別：B

  簽發人：汪軍明

 漢區政辦函〔2025〕20號

黨媛妮代表：

您提出的《關于實行城鄉居民醫保門診統籌報銷額度戶內通用的建議》（第128號）收悉，現答復如下：

一、城鄉居民基本醫療保險門診保障情況

基本醫保制度建設完善過程中，高度重視門診保障工作，著力減輕廣大參保群眾的門診醫療費用負擔。在鞏固提升住院保障水平的基礎上，結合基金支撐能力和運行情況逐步提高門診待遇保障水平，尤其是群眾負擔較重的門診慢特病及特殊藥品待遇保障。

（一）建立和完善普通門診統籌制度。門診統籌政策作為基本醫療保險的重要組成部分，把參保人員的門診費用納入統籌基金報銷，減輕群眾門診就醫負擔，提高醫療保障水平。《漢中市人民政府辦公室關于印發漢中市城鄉居民基本醫療保險實施細則的通知》（漢政辦發〔2021〕45號）規定：門診費用報銷不設起付線，實行年度定額報銷管理，參保人年度基金支付限額100元，戶內不通用，跨年不結轉。一個待遇年度內發生的門（急）診醫療費用，在二級醫療機構就診的，個人自付60%，基金支付40%；在鄉鎮（社區）醫療機構就診的，個人自付50%，基金支付50%；在村衛生室（社區衛生服務站）就診的，個人自付40%，基金支付60%。

（二）普遍開展門診慢特病待遇保障。為減輕參保群眾大額門診醫療費用負擔，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重以及適合在門診開展特殊治療的慢性病，納入城鄉居民醫保門診慢特病待遇保障。近年來，根據社會需求和經濟社會發展，并結合醫保基金運行情況，逐步拓寬門診慢特病保障范圍，穩步提升保障能力。自2025年1月起，城鄉居民醫保門診慢特病支付限額和報銷比例均大幅提升，例如高血壓年度支付限額由2500元提高至3500元，冠心病年度支付限額由4000元提高至5600元，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析3個病種取消了年度支付限額。腎透析治療報銷比例不區分醫院級別統一提升至90%；同時，將城鄉居民醫保門診慢特病保障病種由33種增至57種，對于參保群眾經門診慢特病政策支付后，個人負擔的政策范圍內醫療費用，按相關政策還可納入大病保險和醫療救助保障。

（三）建立“兩病”門診用藥保障機制。根據國家和我省的工作部署，建立健全“兩病”門診用藥保障機制，及時將衛健部門規范化管理的高血壓、糖尿病參保群眾納入“兩病”門診用藥保障范圍，并做好與門診慢特病政策的銜接。全市“兩病”門診用藥保障實行年度定額報銷管理，高血壓、糖尿病年度支付限額均為300元，參保患者在定點二級醫療機構、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室（社區衛生服務站）和符合條件的定點零售藥店購藥均可按比例報銷。

（四）建立完善特殊藥品保障待遇機制。參保患者因病情確需使用納入基本醫療保險管理范圍內特殊藥品治療的，可以享受特殊藥品報銷待遇。在特殊藥品定點醫療機構住院、門診和特殊藥品定點零售藥店產生的費用，個人按規定先行自付20%，剩余部分納入基本醫保統籌基金按比例支付，城鄉居民按70%的比例進行報銷。

（五）輔助生殖服務項目納入醫保支付。為進一步優化陜西省支持生育政策，促進人口長期均衡發展，構建生育友好型社會，自2024年9月1日起，將“取卵術”等13個人類輔助生殖技術項目治療費用納入陜西省基本醫療保險和工傷保險基金支付范圍。實行單行支付，不設起付標準，城鄉居民基本醫療保險報銷比例為60%，不占用基本醫療保險普通門診統籌額度，計入參保人員年度基本醫療保險基金最高支付限額。

二、調整門診報銷額度使用規則，將戶內不通用修改為戶內通用情況

（一）國家和省級對建立城鄉居民基本醫療保險門診保障制度的要求

普遍開展居民醫保門診統籌是提高醫療保障水平的重要舉措，有利于拓寬保障功能，減輕群眾門診醫療費用負擔；是完善醫療保險管理機制的重要內容，有利于整體調控衛生資源，提高保障績效；是落實“保基本、強基層、建機制”要求的重要抓手，有利于支持基層醫療機構建設，促進基本藥物制度實施，推動醫藥衛生體制各項改革協調發展。開展門診統籌堅持以下原則：堅持基本保障，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病，避免變成福利補償；堅持社會共濟，實現基金調劑使用和待遇公平；堅持依托基層醫療衛生資源，嚴格控制醫療服務成本，提高基金使用效率。將門診費用納入統籌基金中進行報銷結算，其意義在于將過去撒胡椒面式的平均分配至每個參保群眾個人賬戶的零星基金統一起來，避免基金沉淀，提高基金使用流轉，隨著資金不斷擴容，待遇保障水平和基金抗風險能力也將逐步提高。

（二）我市城鄉居民基本醫療保險門診保障制度的基本情況

2020年1月起，全市執行統一的城鄉居民醫保制度，根據中省關于建立健全城鄉居民醫保門診統籌及支付機制的工作部署，全面取消城鄉居民醫保門診個人（家庭）賬戶，同時建立門診統籌待遇保障制度，用于支付參保群眾本人在普通門診的醫療費用，基金支付限額為80元/年/人。相較于原有的個人（家庭）賬戶，城鄉居民醫保門診統籌可在全體參保人中實現互助共濟，提高基金共濟能力，隨著資金不斷擴容，保障水平、保障功能和基金抗風險能力逐步提高。2021年，結合城鄉居民醫保基金運行情況，我市將城鄉居民醫保普通門診統籌支付限額提升至100元/年/人，城鄉居民基本醫保門診費用報銷不設起付線，實行年度定額報銷管理，參保人年度基金支付限額100元，戶內不通用，跨年不結轉。門診統籌基金作為醫保統籌基金的一部分，也與原個人賬戶性質不同，不屬于個人所有，100元為門診統籌基金支付限額額度，不再是原個人（家庭）賬戶金額。

同時，按照省稅務局、人社廳、醫保局《關于機關事業單位和城鄉居民社會保險費交由稅務部門征收的公告》（2018年第14號）文件規定和要求，由稅務部門負責城鄉居民基本醫療保險費征繳工作，將原來城鄉居民（原新農合）以家庭為單位按戶參保的模式轉變為以個人為單位參保，參保人員的身份證號碼為唯一參保繳費標識，從2020年開始參保群眾戶內信息不再關聯。

三、建立門診報銷額度動態調整機制方面

建立動態調整機制，需要綜合考慮當地經濟發展水平、居民醫療消費水平、籌資標準、物價指數等因素，合理確定居民基本醫療保險基金不同繳費檔次的起付標準、最高支付限額和支付比例，醫療費用報銷比例將逐步提高。

漢中市基本醫療保險統籌層次為市級統籌，醫保相關政策由市級醫保部門制定，區（縣）醫保局落實各項政策，區（縣）醫保經辦中心嚴格按照政策經辦各項業務。您提出的關于建立門診報銷額度動態調整機制的建議，將積極向上級部門反映，同時結合當地醫保基金運行情況、醫療資源分布等因素，對門診統籌政策進行評估，爭取在政策允許范圍內，逐步提高居民門診統籌報銷額度，減輕居民門診就醫負擔。

四、針對不同年齡段設置差異化報銷政策方面

我市醫保部門一直致力于為參保群眾提供更加優質、高效的醫療保障服務。在針對不同年齡段設置差異化報銷政策方面，醫保部門會根據國家政策和當地實際情況進行合理調整和優化。對于您提出的建議，我們會積極向上級部門反映，并結合當地醫保基金的收支情況、醫療資源的分布等因素，進行綜合評估和分析，以確保政策的可行性和可持續性。同時，醫保部門也會加強與相關部門的溝通和協調，共同推動醫療保障事業的發展。

降低年輕人繳費標準方面。根據現行全省繳費政策，除參加職工醫保的居民外，其他均應參加城鄉居民醫保，且不論年齡個人繳費標準均相同（除特困供養人員、低保人員和“三類人群”）。總體上看，當前的參保繳費政策，對鞏固提高保障水平起到了積極作用，但也正如您提到的，對于平時身體狀況良好、較小幾率使用醫保報銷的年輕人，這一類群體在繳費標準上無任何優惠政策，群眾參保繳費積極性受到一定程度影響。為鼓勵居民持續參保，國務院辦公廳《關于健全基本醫保參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）明確了參保激勵機制，自2025年起對連續參加居民醫保4年及以上參保人員，每連續參保一年，可適當提高大病保險最高支付限額，我市年度最高支付限額3000元。對于健康人群的參保，也給出“獎勵”，對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元。二者可以疊加，累計提高總額度不超過我市大病保險原封頂線的20%。國家醫保局明確規定提高大病保險最高支付限額，是基于基本醫保最根本目標的考量，就是要防止因大病致貧或返貧，因此通過大病保險封頂線的形式來對參保人進行“激勵”。現行籌資機制下，影響了群眾參保積極性的問題客觀存在，對此，我局也將持續向上級部門反映，建議制定差異化繳費標準，不斷提升群眾繳費積極性。

下一步，我們將按照省、市醫保部門有關部署，繼續做好醫保各項工作，更好保障各類參保人群醫療保障權益，使參保群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

感謝您對漢臺醫療保障工作的關心和支持。

 漢中市漢臺區人民政府辦公室

2025年8月15日     

（聯系人：黃 江  電話：18691699223）